电子病历中护士医嘱签名的现状及改进对策

 

摘要：电子病历中的医嘱执行者及核对者签名通常要在医嘱单打印后手写签名，由于护理工作的分工细，工作量大，手写签名实际操作困难重重，通过双重身份确认后，将执行者的操作在HIS中记录，用汉字打印代替手写签名位置，在医嘱单的底页签署手写签名，保证其合法性。

 

关键词：电子病历;护士执行医嘱;电脑签名;手写签名

 

 

 

医嘱是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的核查依据[1]。医嘱作为医疗护理文书的重要内容之一，是护士参与患者治疗与护理的真实记录，也是法律认可的证据之一，医嘱是患者可以复印的客观病历资料之一，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的重要证明。

 

    医院在实行电子病历管理后，医生按卫生部《病历书写基本规范》的规定先将医嘱内容直接录入电脑，护士通过电脑对医嘱进行复核、执行签名等操作形成领（摆）药、费用信息以及各种治疗护理单等；护士按照医嘱做相应的执行任务，医嘱在电子病历中所占重要的份量，医生医嘱最终是下达给护士执行，医生工作站医嘱与护士工作站医嘱的及时、准确交互对护士严格执行医生医嘱极其重要。它贯穿有医疗事务流程，并紧密整合患者健康信息的一个整体系统。

 

　　按照医嘱的处理原则：医嘱班护士先审核医嘱，打印医嘱执行单交执行护士操作，护士执行完毕后，在医嘱执行单签署执行时间，核对者在核对栏签名,之后执行者及核对者在医嘱单上签名。

 

1 发现问题

 

　　目前我院的电子病历并非真正意义上的电子病历(无纸病历)，而是计算机打印病历。医院的电子病历都以两套形式进行运转,以数字的形式存储的同时,还以传统打印纸质病历的形式进行保存。传统纸质病历医嘱单由医生开具后，由护士转抄医嘱执行单，交责任护士执行操作完成后，在医嘱单上签名；而我院电子病历要求打印医嘱后医护人员再进行手工签名确认，我院在运行电子病历的初期，医嘱单的格式与纸质病历无异，由于省略了护士手写抄写医嘱单的程序，直接由护士在打印出来的医嘱单上签名，但在执行的过程中发现了一些问题：

 

1.1  医嘱单及时有难度 按照电子病历管理的最初设想，我们要求医师每开具一组临时医嘱随即打印，护士核实执行临时医嘱后才能保证及时准确的签字。但是在执行过程中发现有以下问题：医嘱单纸张放置要求非常高，如果纸张放入打印机的位置稍有偏斜，打印出来的医嘱单就会出现歪歪斜斜，甚至与不同的医嘱出现重叠打印、字迹覆盖、模糊不清的现象，既不符合病历书写规范的要求，纸张的整洁度已受到严重影响；由于纸张的韧度及脆性有一定的限度，纸质医嘱单在打印机内多次来回翻卷打印临时医嘱后，加之打印机油墨及硒鼓热传导，很容易使纸张经常出现裂纹、断裂、易破脆的现象，不利于病历的保存。

 

1.2医嘱单签字的及时性难以保障 由于护理工作的特殊职业特点，医院实行的是24小时责任护士制，其工作量大、工作琐碎繁杂，各技术专业护理的执行细节较多，基层医疗机构护理人员配备相对不足，护士工作休息轮班比较频繁等原因，造成医嘱单打印出来时无法保证相关护士都能及时在场进行签名，或出现手写签错执行时间，签错地方，以及出现张三、李四执行医嘱的前后时间相互矛盾的现象。

 

1.3医嘱单有不及时打印的现象 如果医师开具医嘱后未及时打印临时医嘱单，护士虽然执行及时到位，等到医师过了一段时间再打印后补签，极有可能造成签署的时间差错，未及时打印医嘱非本科室的护士执行医嘱补签字更是困难重重，比如手术室巡回护士执行术中抗生素治疗、输血等情况。

 

2 改进对策   

 

2.1由于护士签署医嘱单牵涉的人多面广，工作量大、签署的及时性、准确性难以保证，经我院信息中心、医务部、护理部、质量监控部的工作人员反复协商，提出解决方案。

 

2.1将医嘱执行栏的护士签名由原来的手工书写改为在电脑中HIS系统签署确认，进入个人账户操作后，为确保医疗安全，必须再次确认账号、密码才能提交成功，操作者的姓名及执行时间将自动显示在相应栏目内，用电脑打印签名代替手写签名，电脑打印执行时间代替手写执行时间；凡是在进入执行医嘱栏操作的医护人员，在医嘱单的页面底部分别自动生成该医护执行人员的姓名，并留有相对空间，供医护人员在医嘱单整张打印后手写签名确认，保证了医嘱单的合法性。

 

2.2加强医嘱单的质量管理 为保持医嘱单的整洁性，规定临时医嘱须单满页后打印，避免了开一次医嘱就续打一次造成纸张的磨损；打印出来的医嘱单集中放置在护理工作站旁，供护理人员手写签字；规定护士相互提醒签名，养成每日下班前对医嘱进行审签的习惯，上电脑医嘱录入班的护士及护士长每日督导检查医嘱单的执行、核对人员的签名情况，对执行中的问题及时反馈，信息中心、医务部、护理部、质量监控部工作人员分析原因，进行整改。

 

3 应用评价

 

    医院在电子病历中对医嘱系统各项功能的改造和完善，既要符合卫生部的要求，又要满足临床医务人员的需求，同时又能规范各项临床医嘱，消除医疗隐患、杜绝医疗差错，为病人提供优质的服务。电子病历系统在处理医嘱中应充分表现出适应临床一线需求更灵活、更合理的实用性和简便性，否则会影响医护人员对电子病历系统的使用效率。

 

    在现阶段我国电子病历发展还处于初级阶段,电子病历的真实性应当考虑《电子签名法》所规定的各种因素,即生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性,保持内容完整性方法的可靠性。随着日后医疗系统信息化建设的不断发展、医院信息系统数据结构的规范、国家相关法律法的制定和政策的完善、以及国民医疗保险的更深层次普及, 电子病历系统的发展将会步入一个较为成熟的阶段。

 

　　在遵循现有的法律规定前提下，目前本院的电子病历系统对医嘱单的手写签名改进后可操作性强，减轻了护理人员的签字劳动强度，让护理人员把更多的时间精力集中用在护理患者身上，更便于在电子病历系统进行质量控制和核查，提高了医嘱单的质量内涵，对电子病历中护士医嘱签名方法进行了有益的探索改进，值得总结。

 

 

 

参考文献：

 

     [1]崔炎。护理学基础[M]。北京：人民卫生出版社，2001：390.