耳内镜下自体脂肪鼓膜修补术的临床疗效观察

 

 

 

【摘要】 目的 观察耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术的临床疗效。方法 对73例鼓膜穿孔患者，采用耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术，其中：大穿孔9例，中等穿孔20例，小穿孔44例；术后对患者的疗效进行观察分析。结果 全部患者经6个月以上的随访，总愈合率87.67%；其中：小穿孔愈合率为95.45％，平均听力提高9.8±4.6dB；鼓膜穿孔大小、类型不同，愈合率不同，P<0.01，差异有统计学意义。结论 耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术是一种简便、安全、微创、有效的手术方法，尤其适用于中、小型及外伤性鼓膜穿孔的修补，对中鼓室干燥无炎症的患者成功率高，疗效确切。

 

【主题词】鼓膜修补术  脂肪移植  耳内镜

 

An  observation  on the clinical effectiveness of otoendoscopic myringoplasty with autogenous adipose tissue.  LONG  Wei-dong , XIAO Zhang-jian , LIU  Hui ,CHEN Jun-dei, WU Song-lin.  Department of Otolaryngology, People〃s Hospital of  Zhang Jia-jie,427000, China.

 

 

 

【Abstract】　Objective 　To observe the clinical effectiveness of otoendoscopic  myringoplasty with autogenous adipose tissue.  Methods  　In this study, 73 cases of tympanic membrane perforation  were trated  with autogenous adipose tissue. including  9 big perforations,  20 medium perforations and 44 small  perforations. Results   All patients were followed  more  than  6 months ,with an overall healing rate of  87.67%, the effectiveness of  the  small  perforation  had  a  healing  rate  of  95.45%, with  an  increase  in  the average audition  of (9.8±4.6) dB, the effectiveness depend on the size and the type of tympanic membrane perforation, P<0.01  showing a signficant difference as compared with that in perforation  caused  by otitis media. Conclusions   Otoendoscopic myringoplasty with adipose tissue is simple, safe and effective procedure, especially for small to medium and traumatic perforation of tympanic membrane . It  has better effectiveness in the dry mid-tympanic cavity.

 

   

 

 

 

    自体脂肪组织在鼓膜修补术中应用的基础和临床研究在国外始于上世纪90年代，经过临床证实，脂肪组织移植鼓膜修补简化和完善了传统的手术方法。我科自2005年5月~2008年5月在耳内镜下应用自体脂肪嵌入法移植修补鼓膜穿孔73例 ，经过6~12个月临床观察，取得较好的疗效，现将结果整理报告如下：

 

1.1 临床资料

 

    我科自2005年5月~2008年5月在耳内镜下应用自体脂肪嵌入法移植修补鼓膜穿孔73例 ，其中男44例 ，女29例 ；年龄5~67岁，平均30.5岁；其中，外伤性鼓膜穿孔47例 ，慢性中耳炎遗留干性鼓膜穿孔17例 ，慢性中耳炎病例均获干耳大于2个月；继发于分泌性中耳炎置通气管后鼓膜切口不愈合9例 ；穿孔大小：直径<3mm的小穿孔44例 ，直径3~5mm的中等穿孔20例 ，直径>5mm的大穿孔9例 ；所有病例均为紧张部中央型穿孔，残边≥2mm，中耳黏膜正常，无鳞状上皮化生及胆脂瘤，无鼻咽部炎性病变，咽鼓管功能良好，听骨链完整，两窗功能正常，对于非外伤引起的鼓膜穿孔行颞骨CT检查以排除鼓室、鼓窦潜在病变。纯音测听语言频率气导听阈为30~40dB，骨、气导差距均为15dB~20dB，鼓膜贴片试验平均气导听阈降低15dB。

 

1.2  治疗方法

 

    68耳均选用浙江铜庐医疗器械厂生产的2.7mm专用耳内镜，经耳道入路，连接电视摄录手术系统。儿童在全身麻醉下手术，成人采用局部麻醉下完成。在术耳同侧耳垂背面竖切口0.8~1.0cm，作皮下分离，切取直径为穿孔2~3倍的脂肪组织，修剪边缘，陈旧性穿孔先在穿孔缘外2mm处用细针做“邮票”样点刺，沿点刺点划开形成穿孔缘上皮圈，去除上皮圈，形成2mm宽的新鲜创面。外伤致新鲜穿孔则无需处理穿孔边缘，直接将脂肪组织嵌入，将脂肪组织置于穿孔中，送入中耳腔并通过穿孔回拉，使1/3大小脂肪组织隆起于鼓膜表面，2/3脂肪组织位于鼓室内，形成“哑铃状”；小穿孔术后外耳道不填塞，大穿孔则用明胶海绵填塞，置少量抗生素软膏于外耳道。用6~0号线对位缝合耳垂切口，术后保持外耳道干燥，同时静脉应用抗生素3~4d，禁耳进水、点药及用力擤鼻。 

 

1.3  观察指标

 

    术后2周及半年耳内镜下观察鼓膜愈合情况，术后6个月复查纯音听阈。记录各组的穿孔愈合率及听力恢复情况。用X?检验比较各组的穿孔愈合率差异。

 

2  结果

 

    全部病例随访半年以上，总愈合率为87.67％，术后不同时期追踪观察己愈合的患者结果显示；2周后嵌入脂肪团色泽正常，表面稍湿润，血管生长尚不明显。术后3个月见脂肪组织修补的穿孔处的组织愈合较术后2周时变薄，随着时间延长，1年后呈现正常鼓膜色泽与形态。术后6个月复查听力，言语频率平均气导听阈11.8±5.2dB，平均听力提高9.4±4.6dB。6耳未愈合者表现为脂肪组织部分液化，仍遗留穿孔。其中外伤性穿孔1耳，慢性中耳炎4耳，继发于分泌性中耳炎置通气管后鼓膜切口不愈合4耳；不同大小、不同类型鼓膜穿孔术后鼓膜愈合情况见表1~2。

 

表1不同大小鼓膜穿孔术后愈合情况       (耳)

 

穿孔大小

 

耳数

 

愈合

 

未愈合

 

愈合率(％)

 

小穿孔

 

44

 

42

 

2

 

95.45％

 

中穿孔

 

20

 

18

 

2

 

90.00％

 

大穿孔

 

9

 

4

 

5

 

44.44％

 

    经X2检验，X2=18.13，P＜0.01,可以认为不同大小鼓膜穿孔术后愈合不同，差异有特别显著性意义。三种鼓膜穿孔大小术后愈合两两比较：小穿孔与中穿孔X2=0.08，P＞0.05，差异无显著性意义；小穿孔与大穿孔 X2=16.96，P＜0.01，差异有特别显著性意义；中穿孔与大穿孔 X2=4.77，P＜0.05，差异有显著性意义。

 

表2不同类型鼓膜穿孔术后愈合情况      (耳)

 

 

 

 

 

穿孔类型

 

耳数

 

愈合

 

未愈合

 

愈合率(％)

 

外伤性穿孔

 

47

 

46

 

1

 

97.87％

 

慢性中耳炎

 

17

 

13

 

4

 

76.47％

 

置管后不愈

 

9

 

5

 

4

 

55.56％

 

    经X2检验，X2=15.09，P＜0.01,可以认为不同类型鼓膜穿孔术后愈合不同，差异有特别显著性意义。三种鼓膜穿孔类型术后愈合两两比较：外伤性穿孔与慢性中耳炎X2=5.25，P＜0.01，差异有特别显著性意义；外伤性穿孔与置管后不愈X2=11.84，P＜0.01，差异有特别显著性意义；慢性中耳炎与置管后不愈X2=1.21，P＞0.05，差异无显著性意义。

 

3讨论

 

     鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常见病，常继发于创伤及中耳炎后，导致不同程度听力下降，反复感染并有继发胆脂瘤的可能，鼓膜穿孔后鼓膜各层组织生长速度不一致，使鳞状上皮超过穿孔边缘与内面鼓膜上皮相连，故穿孔不能愈合[1]。鼓膜穿孔大多采用内植法，该法简单易行，并可保持鼓膜的锥形状态，缺点是移植物易与鼓膜内壁粘连，边缘易遗留裂口；少数用夹层法，该法移植筋膜组织，固定牢靠，易建立血运，成活率高，并可保持良好的鼓膜位置和形态，缺点在于手术操作较为复杂并遗留疤痕。

 

    近年来，国内外诸多文献报道采用脂肪组织作为移植材料进行鼓膜修补取得较好的疗效，Jason[2]研究证实，脂肪具有骨髓干细胞功能，这为脂肪组织修补法提供了更坚实的理论依据，根据光镜下的观察[3]，耳垂部的脂肪组织较其它部位的脂肪组织更紧密，含更多的纤维支架，将有助于支撑上皮细胞的内皮细胞，新生的鼓膜与原有鼓膜厚度一致，鼓膜运动好，有利于提高听力。Steven等[4]建立鼓膜穿孔的动物模型并应用脂肪修补，取术后新鼓膜作病理切片，显示新鼓膜具有3层结构，除正常结构中的外侧上皮层及内侧粘膜层2层间还包裹着增厚的脂肪层，且含有一定量的纤维组织，因而优于其他材料修补后的2层结构愈合。我科住院治疗的73例中外伤性鼓膜穿孔47例，愈合率近97.87%，对外伤性鼓膜穿孔最常用干燥疗法。1998年Imamoglu等[5]进行豚鼠的动物实验发现穿孔面积小于鼓膜面积30%的小穿孔自然愈合率为66.6%，而大于50%的大穿孔自然愈合率为26.6%。上述结果表明，穿孔的自然愈合率远没有人们想像的那么高，需要人为干预以提高愈合率，减少鼓膜穿孔可能带来的各种不良后果。

 

    我科收治的73例患者中，中、小穿孔愈合率高，大穿孔愈合率低，经统计学分析，中、小穿孔和大穿孔差异有特别显著性意义，外伤性穿孔的愈合率和中耳炎及置管后不愈的愈合率，经统计学分析有特别显著性意义，与区永康等[6]的治疗结果相近。

 

    耳内镜作为一种新型的治疗工具，具有多视角、视野广、操作方便、便于携带等优点，但只能单手操作，术中立体感差，镜面易起雾和血污，故耳内镜只能作为显微镜的补充，不能替代手术显微镜。

 

    综上所述，笔者认为：①耳内镜进行脂肪嵌顿鼓膜修补，只适于鼓膜中央型中、小穿孔，且残边最少大于2mm，不能完全替代传统的内植法和夹层法。②外伤性鼓膜穿孔，一般采用干燥疗法，但早期趁穿孔缘新鲜创面时行鼓膜穿孔脂肪嵌顿可提高穿孔愈合率。③耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术是一种简便、安全、微创、有效的手术方法，尤其适用于中、小型外伤性鼓膜穿孔的修补，对中鼓室干燥无炎症的患者成功率高，疗效确切，值得在临床上大力推广。

 

参考文献

 

[1] Tremblay F,Fernandes M, Habbab F, et  al.Mal ignancy after renal transplantation:incidence role of type of immunosuppression.Ann Surg Oncol, 2002,9(8):785-788.

 

[2]Jason L D, Joon Y C, Jay R L, et al. Bone induction by BMP-2 transduced stem cells derived from human fat[J]. Orthop Res, 2003, 21:622-629.

 

[3] Mitchell R B ,Pereiea K D, Lazr R H. Fatgraft myringoplasty in children safe and successful day sray procedure[J], J Lairyngol Otol 1997,111:106-106.

 

[4] Steven R, Richard A K. Fat myringoplasty in the guinea pig[J]. Laryngoscope, 1991,101:1-5.

 

[5] Imamoglu M，Tsik AU，Acuner O，et al.Fat-Plug and paperpatch myringoplasty in rats [J] J Otolaryngol，1998，27：318 

 

[6]区永康郑亿庆陈穗俊等  嵌入法脂肪鼓膜修补的临床研究  临床耳鼻咽喉头颈外科杂志  2007 13(21)：609.