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显微手术治疗破裂前循环动脉瘤2例
来源：天津蓟州市友好医院 发布时间：2017-12-15 15:26
显微手术治疗破裂前循环动脉瘤2例
我院神经外科为两例颅内动脉瘤破裂患者成功实施颅内动脉瘤显微夹闭手术，现将患者资料介绍如下：
病例１：谢冬英，女，45岁，永定区人，因右眼下垂、复视3年，加重伴头痛1周入院，入院后患者出现严重脑血管痉挛、导致右侧肢体瘫痪。CT检查发现自发性蛛网膜下腔出血，DSA检查发现右侧后交通动脉瘤，５×１０mm大小，瘤体压迫右侧动眼神经。2009年8月23日行右侧后交通动脉瘤显微夹闭手术，术后患者逐渐康复，目前患者右侧动眼神经麻痹恢复，右恻肢体肌力４级，生活基本自理。复查DSA，患者动脉瘤夹闭完全。
病例２：吴光付，男，53岁，病程：突发神志不清1天入院，入院时浅昏迷，GCS：E1V3M4=8分，头颅CT：广泛蛛网膜下腔出血，右侧外侧裂血肿。DSA检查发现右侧大脑中分叉部动脉瘤，４×５mm大小。2009年１０月１８日行右侧大脑中分叉部动脉瘤显微夹闭手术，目前患者神清，正在积极康复锻炼。因经济原因暂未复查DSA。
讨论
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)年发病率为5－20/10万，占中风的5－10％，总体病死率在50％左右(包括院前死亡)，1/8患者死于院前，1/3的存活者生活不能自理。自发性蛛网膜下腔出是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血。怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描，如果CT 扫描结果阴性，建议腰穿查脑脊液。 85%的自发性蛛网膜下腔出血是由动脉瘤破裂出血引起。在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当及时进行脑血管造影（DSA），以明确动脉瘤的存在和解剖特点。当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA。
动脉瘤再破裂出血、脑血管痉挛是除首次出血外两个主要的致死、致残因素。因此防治再破裂出血和脑血管痉挛是降低患者死残率的关键。应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率。选择何种治疗方式治疗动脉瘤，应考虑患者病情、意愿、经济情况和动脉瘤的解剖特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段。
对于手术夹闭时机上世纪70年代和80年代早期主张延期手术，70年代末期日本学者研究证实早期手术是可行的和有效的， 1990 动脉瘤手术时机国际合作研究试验（ICSTAS) 纳入3 521例患者，早期（0－3d）和晚期手术（11－14d）没有显著性差异，出血后4－10d手术并发症最多,预后最差。2002 Ross报道早期（1－3d）、中期（4－10d）、晚期（11－21d）手术，6月后转归良好率在各组间无显著差异,影响转归的独立变量是年龄和临床分级，手术时机并不显著影响手术转归, 但早期手术可以避免再出血等危险因素，减少住院时间。Gans 2002 Meta分析认为与晚期手术相比，早期(0-3d)和中期手术(4-7d)改善aSAH患者的预后，尤其是入院时临床状况良好的患者。随着显微外科技术的发展和动脉瘤手术经验的积累，越来越多的医疗中心在24h内行“超早期”或3d内进行“早期”手术。
本组两例患者一例因入院时昏迷（右侧大脑中动脉动脉瘤），Hunt-Hess分级4级，一例从他科治疗8天后转入我科（右侧后交通动脉瘤），两例患者均在14天后手术夹闭动脉瘤。取Yasargil翼点入路，翼点入路打开侧裂池是关键, 对如何解剖分离外侧裂, 作者有如下体会: ① 顺行解剖法, 对脑张力不高者, 可在侧裂浅部选择脑池明显处剪开蛛网膜1～2 mm, 然后向深部分离侧裂池, 直至颈动脉池。② 逆行解剖法, 对脑张力高或侧裂浅部脑池结构不清晰者,可先用自持牵开器轻抬额叶, 显微镜下打开部分颈动脉池, 缓慢释放脑脊液, 当脑张力下降后再剪开。显露载瘤动脉近端及远端后，分离动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理十分重要，静脉给药或口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和避免低血容量。症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）。另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而。
图一：术前CT示蛛网膜下腔出血（箭头所指） 图二：术前脑血管痉挛至脑梗塞（箭头所指）
图三：成功实施右侧后交通动脉瘤显微夹闭手术术中图片（箭头所指为动脉瘤夹）
图四：术前DSA发现右侧后交通动脉瘤 图五：术后DSA检查右侧后交通动脉瘤消失
图六：术后CT可见脑内动脉瘤夹 图七：术后DSA检查可见脑内动脉瘤夹
作者单位：天津蓟州洪伟友好男科医院神经外科
